カード盗難・紛失届

こちらからカード紛失のご連絡を受け付けしております。
メールの受信をもちまして、カード紛失の受け付けとさせていただきます。
営業日に、折り返し新学協より受付完了メールを送信いたします。
受付完了メールが届かない場合、恐れ入りますが再度お知らせください。

     カード名*

    組合員コード

    ※わかる場合はご記入ください。

    組合員名*

    所属名*

    ※継続組合員の方は「継続」とご入力ください。

    メールドレス*

    メールドレス
    確認用*

    電話番号*

    理由*

    紛失場所

    警察への届け出*

    最終利用*

    3ヶ月以内でご利用のある場合はご記入ください

    最終利用日

    最終利用店名

    通信欄*